La compensación a trabajadores es un seguro que cubre los gastos médicos y salarios de empleados que han sufrido lesiones o enfermedades dentro del trabajo o con ocasión de este. Y cualquier engaño económico que se haga contra las compañías que brindan este tipo de coberturas constituye un fraude a la compensación de los trabajadores.
De acuerdo con las leyes de California, este es un hecho punible bastante serio que puede llegar a implicar pena de cárcel y el pago de multas muy elevadas. Por lo que es muy importante que, ante una acusación de esta índole, acuda a un abogado para conocer sus opciones legales y preparar una defensa sólida. Debe precisarse que tanto los empleados como los empleadores pueden ser responsables penalmente por este delito.
Si enfrenta cargos por fraude a la compensación a los trabajadores en Los Angeles CA, tiene la opción de acudir al equipo legal de Los Angeles Criminal Lawyer. Contáctenos para que uno de nuestros abogados revise su caso y determine una estrategia a seguir. Mientras, esperamos que pueda continuar leyendo este artículo hasta el final para obtener más información sobre los aspectos legales involucrados en las leyes que regulan este delito.
¿Qué acciones considera la ley como un fraude de este tipo?
En términos generales, y como se mencionó al inicio de este artículo, el fraude a la compensación laboral implica cualquier engaño económico perpetrado contra una compañía de seguro que brinda cobertura de compensación laboral.
Ahora bien, según se establece en las leyes de California son varias las acciones que pueden llegar a constituir un fraude de este tipo. De hecho, este delito no se regula por una sola ley, sino que se rige por tres normativas legales diferentes y todas ellas tipifican distintos actos fraudulentos.
Una de estas normas es el artículo 1871.4 del Código de Seguro (INS), el cual prohíbe:
- Hacer declaraciones o representaciones materiales falsas o fraudulentas a la compañía aseguradora para recibir o hacer que se niegue ilegalmente la compensación laboral
- Presentar declaraciones materiales fraudulentas en apoyo u oposición a un reclamo
- Asistir, conspirar, disuadir, instigar o solicitar a alguien para defraudar la compañía de seguro
- Hacer declaraciones falsas o fraudulentas para disuadir a un empleado lesionado a presentar un reclamo.
Esta misma establece que el término “declaración” incluye también: facturas, registros hospitalarios, radiografías y cualquier otra evidencia de pérdidas económicas ocasionadas, de la lesión o enfermedad causada y de los pagos o gastos asumidos. De modo que, no sólo hablar sobre su situación de enfermedad o lesión es una declaración, sino que también puede constituir como tal cualquier documento falso o fraudulento que se presente.
Por su parte, un término que no define la ley pero que sí se define en varias doctrinas y criterios judiciales es el de “representación material”, dicho término comprende cualquier declaración de importancia dentro de las investigaciones que realiza la compañía aseguradora y que influye en gran medida en la aceptación o rechazo del reclamo presentado. Esto se explica mejor con un ejemplo, veamos:
Supongamos que un trabajador que se fracturó una pierna al caer de las escaleras en su trabajo presenta un reclamo a la compañía de seguro, este dice que el accidente sucedió el día 28 del mes en el que presenta el reclamo, pero realmente el accidente ocurrió el 25 y la compañía se da cuenta por una inconsistencia entre la fecha de la factura por atención médica y la fecha que declara el accidente. Aunque ciertamente el trabajador emitió una información falsa, dicho dato no tiene importancia a la hora de determinar si el reclamo debe ser aceptado o no, y por tanto no constituye fraude. Distinto fuera que la información falsa sea que el accidente ocurrió en su casa en vez de en el trabajo, esto si es una representación material falsa, porque es relevante en la evaluación del reclamo y por tanto sí constituye fraude.
Otra ley que regula este delito es el Código Penal de California (PC), este tiene dos artículos que rigen en la materia que son el 549 y el 550.
De acuerdo con el estatuto 549 PC, los actos que constituyen un fraude de esta índole son:
- Aceptar
- Solicitar, o
- Remitir
Un negocio que permita el fraude a una empresa de seguros de compensaciones laborales.
Algunos ejemplos de escenarios que pueden ser castigados bajo esta normativa son: un quiropráctico que hace negocios con el dueño de una tienda naturista aceptando recetar una crema fabricada en su negocio a todos los trabajadores asegurados que llegan a su consultorio, y como consecuencia de ello las compañías de seguro terminan reembolsando una cantidad de dinero significativa por un producto que era innecesario en el tratamiento los trabajadores. En este caso, tanto el médico quiropráctico que aceptó el negocio, como el dueño de la tienda que solicitó hacerlo, son culpables de un delito de fraude.
Un punto importante de esta ley es que la misma señala que la persona debió haber actuado con el conocimiento de que, o con imprudente desprecio por si la persona o empresa tenía la intención de defraudar a la compañía aseguradora, lo que quiere decir que no es necesario que usted actúe a sabiendas de que la otra persona va a defraudar a la compañía para ser condenada por el delito, sino que basta con que aceptara el negocio sin importarle si esta iba a cometer un fraude o no, lo que es actuar “con imprudente desprecio” como refiere la ley.
Por otro lado, el artículo 550 PC prevé como fraude de compensación laboral incurrir en alguno de los siguientes actos:
- A sabiendas hacer reclamaciones falsas o fraudulentas con el propósito de recibir un pago de beneficio de atención médica
- A sabiendas presentar un reclamo por un beneficio de atención médica que no nunca utilizó el reclamante
- A sabiendas presentar múltiples reclamos de pago de un mismo beneficio de atención médica
¿Qué elementos del crimen deben coexistir para que se configure un fraude de esta índole?
Antes de señalar cuáles son los elementos que configuran un fraude de este tipo, lo primero que se debe explicar es ¿qué son estos elementos? En ese orden de ideas, los referidos “elementos del crimen” son los supuestos o circunstancias que deben estar presentes dentro del hecho que se investiga para que pueda decirse que se consumó un delito, es decir, que la persona acusada realmente cometió un acto punible.
Dichos elementos deben ser demostrados suficientemente por la contraparte del caso, y no es válido que pruebe sólo uno o dos, sino que debe demostrarlos todos, de lo contrario no se podría decir que se consumó el delito, y menos aún se puede proferir una sentencia condenatoria.
Ahora bien, cada crimen tipificado por las leyes tiene sus propios elementos que lo configuran y para el caso del fraude a la compensación de trabajadores éstos también dependen del acto fraudulento por el cual lo están acusando, sin embargo, de forma general, podemos señalar lo siguientes:
- Haber incurrido en algunos de los supuestos que prevén las leyes que regulan el fraude a la compensación
- Conocimiento
- Intención fraudulenta
En las siguientes líneas explicamos más en detalle lo que implican los elementos antes mencionados:
Haber incurrido en algunos de los supuestos que prevén las leyes que regulan el fraude a la compensación
De manera general, la fiscalía debe probar que usted realizó el acto del cual lo acusan y que se considera fraudulento a los efectos de la ley, por ejemplo, si lo acusan de presentar declaraciones materiales falsas para apoyar gastos médicos por una lesión que nunca sufrió, sino que la fingió, la contraparte debe presentar evidencias que vayan más allá de una simple duda razonable de que usted fingió la lesión por la cual presentó el reclamo a la compañía aseguradora.
Conocimiento
Ahora bien, no es suficiente con que se demuestre el supuesto acto fraudulento si no se prueba que usted actuó con conocimiento, por ello es que en algunas ocasiones las leyes utilizan la frase “a sabiendas”, esto es porque ello es un requisito fundamental para que se configure el fraude. Pongamos el ejemplo de un médico que factura servicios médicos que no le va a prestar al paciente para recibir un pago más elevado por parte del seguro, y el trabajador presenta las facturas a la aseguradora sin saber que estas están infladas. En este escenario el médico sí es responsable penalmente, pero el trabajador lesionado no podría recibir una sentencia condenatoria porque no tenía conocimiento del hecho.
Intención fraudulenta
A los propósitos de las leyes de fraude, la intención fraudulenta es el propósito de recibir un beneficio económico en perjuicio de otra persona o entidad que, en el caso del delito al que nos estamos refiriendo, es la compañía aseguradora. De modo que, si usted no pretendía lograr un beneficio financiero con su acción, pueden estar presentes los otros dos elementos, pero aun así el delito no se habría configurado y como consecuencia de ello no podrá ser condenado por el mismo.
¿Quiénes pueden ser objeto de acusaciones por este delito?
Como lo mencionamos en la parte introductoria de este artículo, tanto empleados como empleadores pueden ser responsables penalmente por el hecho punible al que nos referimos. En el caso de los empleados, estos tienen muchas formas de cometer un fraude al seguro de compensación, por ejemplo:
- Seguir recibiendo los beneficios del seguro de compensación hasta después de haberse recuperado por completo de la enfermedad o lesión
- Fingir una enfermedad o lesión derivada en el trabajo o con ocasión a este
- Disuadir o ayudar a un compañero en el trabajo para que presente una reclamación fraudulenta
- Ocultar una lesión o enfermedad anterior que incidió en la nueva
- Afirmar que la lesión ocurrió en el lugar del trabajo cuando en realidad fue en su casa
Por otra parte, un empleador puede incurrir en fraude contra las aseguradoras de compensación laboral, por ejemplo, incurriendo en los siguientes escenarios:
- Declarando falsamente el número de empleados o la naturaleza de sus puestos de trabajo para obtener primas más económicas. Por ejemplo, declarar que tiene 4 empleados cuando en realidad maneja una compañía grande de 40 trabajadores, o declarar a trabajadores de construcción como empleados de oficinas
- No teniendo un seguro. Las leyes de California establecen que todo empleador debe contar con un seguro de compensación a los trabajadores, el no cumplimiento de esta regulación también se procesa como un fraude
Pero además de empleadores y empleados, como lo hemos visto a lo largo de este artículo, los profesionales de la medicina también pueden llegar a ser procesados por este crimen, por ejemplo:
- Facturando un servicio o tratamiento que nunca recibió el paciente
- Inflar el costo de los servicios de atención médica u hospitalización
- Ayudar a un trabajador para que reciba un beneficio sin tener derecho a este
¿Cuáles son las consecuencias legales que se derivan de ser condenado por este delito?
Las consecuencias legales que se derivan de una sentencia condenatoria por este delito varían dependiendo del acto fraudulento por el cual lo están acusando. Por ejemplo, en caso de que se trate de un caso de empleador sin seguro, las sanciones que corresponden son las siguientes:
- Encarcelamiento por hasta 18 meses,
- Hasta $11.000 en multas
Ahora si se le formularon cargos por fraude según el artículo 1871.4 INS el delito constituye un “wobbler” ¿qué significa? pues esto implica que los cargos pueden imputarse como un delito menor o grave (se tambalea entre ambas calificaciones, por eso su término en inglés), y ¿cómo se determina? pues la imputación de los cargos corresponde a la contra parte, sin embargo, debe aclararse que, tampoco es una decisión arbitraria, sino que debe estar fundamentada en lo siguiente:
- Las circunstancias o detalles específicos del caso. Aquí se puede tomar en cuenta cualquier factor que sea relevante a la causa. En términos generales, todo factor mitigante o agravante que influya será considerado para la determinación. Por ejemplo, la suma o monto defraudado. No se procesa de la misma forma un fraude en el que se defraudaron $1.500 que un fraude en el que se defraudaron $500.000
- Los antecedentes criminales del acusado. Si usted tiene condenas previas por este u otros delitos de fraude, delitos graves, violentos o sexuales, es muy probable que lo acusen de un delito grave en vez de uno menor.
Si le formularon cargos por un hecho punible menor, las consecuencias legales a las que se enfrenta son:
- Tiempo de cárcel no mayor a 1 año
- Libertad condicional informal
- Multa no mayor a $150.000 o, por dos veces la suma defraudada (la cantidad más alta)
- Restitución o indemnización económica a la víctima del fraude
Pero por un hecho punible grave, las consecuencias legales son más severas e incluyen:
- Entre 2 y 5 años de cárcel
- Libertad condicional formal
- Multa no mayor a $150.000 o, por dos veces la suma defraudada (la cantidad más alta)
- Restitución o indemnización económica a la víctima del fraude
Ahora bien, si los cargos fueron formulados según el artículo 549 PC el delito sigue tratándose como un “wobbler”, pero en este caso las sanciones son las siguientes:
Si le formularon cargos por un crimen menor:
- Tiempo de cárcel no mayor a 1 año
- Multa no mayor a $50.000 o, por dos veces la suma defraudada (la cantidad más alta)
Y si le formularon cargos por un hecho punible grave:
- Entre 16 meses y 3 años de cárcel
- La multa queda igual: no mayor a $50.000 o, por dos veces la suma defraudada (la cantidad más alta)
Tenga en cuenta que bajo esta sección del Código Penal una reincidencia en el delito siempre se trata como grave. Reincidir significa que tiene antecedentes penales previos por una condena bajo esta disposición legal y volvió a incurrir en el delito.
Por último, si los cargos fueron formulados según el artículo 550 PC, el delito también se trata como un “wobbler”, y según lo previsto por esta ley las sanciones que corresponden son las que a continuación se mencionan.
Por un delito menor las consecuencias legales que se derivan son:
- Tiempo de cárcel no mayor a 1 año
- Libertad condicional informal
- Multa no mayor a $10.000
Pero como delito grave las consecuencias son más serias e incluyen:
- Entre 2 y 5 años de cárcel
- Libertad condicional formal
- Multa no mayor a $50.000 o, por dos veces la suma defraudada (la cantidad más alta)
Es importante mencionar que, de acuerdo con lo previsto por el 550 PC, existe una circunstancia mitigante o atenuante, por la cual el fraude siempre se trata como un delito menor, esto es en los casos donde la suma total defraudada sea de $950 o menor a esta.
Ahora bien, bajo dicha circunstancia, el delito no conlleva las mismas consecuencias que las mencionadas con anterioridad, sino que, dado a que se trata de una circunstancia que atenúa el hecho, las sanciones son menores y comprenden las siguientes:
- El periodo máximo de cárcel se reduce a 6 meses
- Y el monto máximo de la multa a $1.000
Por otro lado, debe mencionarse que existen otras consecuencias legales que también podría tener que enfrentar de forma adicional a las señaladas en líneas anteriores, y que se aplican independientemente del acto fraudulento por el cual lo hayan declarado culpable. Por ejemplo, cuando el acusado es un profesional de la salud, además de los castigos antes mencionados, también podría tener que sufrir sanciones disciplinarias como la revocación de su licencia profesional.
Además, bajo ciertas situaciones también podría enfrentarse a consecuencias civiles que comprenden multas bastantes costosas:
- Entre $4.000 y $10.000 por cada reclamo considerado fraudulento que realizó
- Tres veces la suma los tratamientos médicos o gastos médicos-legales que pagó la compañía de seguros
- Si lo condenaron bajo las secciones 1871.4 INS y 549 PC, y la condena es por un delito grave, entonces podría ser condenado a pagar una multa adicional de $4.000 por cada artículo o servicio con respecto al cual ocurrió el fraude
¿Qué defensas puedo emplear para combatir los cargos en mi contra?
Lo ideal es que, si no conoce de leyes, no sea usted quien emplee una defensa, sino un abogado calificado. Recuerde que una acusación por fraude es algo muy serio y requiere no ser tomado a la ligera. Además, emplear una defensa requiere de una revisión exhaustiva de su caso en concreto, pues recuerde que todo escenario legal es diferente del otro, y la información que aquí le proporcionamos es general, por tanto, para aplicar una defensa sólida es indispensable que acuda a un abogado penalista para que este determine, de acuerdo con los detalles específicos de su situación legal, qué defensa es más viable.
No obstante, a continuación se señalan algunas de las estrategias de defensa que mayormente se emplean en estos casos a fin de combatir los cargos por fraude a la compensación laboral, estas son:
- No hubo intención de cometer un fraude
- No hubo conocimiento
- La información que se considera falsa o fraudulenta no se trató de una representación material
- Evidencia insuficiente
¿Hay otros delitos relacionados con este fraude?
Es importante saber que dentro del Código Penal de California hay otros delitos que, por prever supuestos similares, pueden llegar a imputarse en conjunto o en vez de algunas de las normas que regulan el fraude contra la compensación laboral, por tanto, consideramos oportuno mencionar algunos de estos a fin de que pueda investigarlos con más detalle:
- Perjurio (118 del Código Penal)
- Falsificación (470 del Código Penal)
- Hurto Mayor (487 del Código Penal)
Asesorarme con un abogado penalista cerca de mí
Lastimosamente, las compañías de seguros de compensación laboral han sido blancos de muchos fraudes y esto ha causado que las mismas estén escépticas ante los reclamos de compensaciones, por tanto, cada día es más difícil que los trabajadores realmente lesionados o enfermos, obtengan beneficios a los que sí tienen derecho, y hace que sea muy común las acusaciones de este tipo, lógicamente porque al estar acostumbrados a este tipo de situaciones, estas compañías saben qué hacer y cómo actuar.
Por todo lo anterior, es necesario que, ante una acusación por fraude a la compensación a los trabajadores, busque ayuda legal inmediata. Si está en Los Angeles CA, puede contactar a Los Angeles Criminal Lawyer llamando al 310-502-1314. Llame ahora para asesorarse.
