Para la legislación de California, el fraude en atención médica es un hecho punible por el cual los médicos, el personal de los centros médicos o los pacientes consignen intencionalmente, o hacen que otro individuo consigne, reclamos falsos o fraudulentos a agencias gubernamentales o compañías de seguros, dado que todos los servicios médicos son prestados por un seguro médico privado o por un programa gubernamental de atención médica, como puede ser Medi-Cal, Medicare o Medicaid. La defraudación al sistema de asistencia médica, también es conocido como fraude a la atención médica o como fraude de facturación, fraude de seguro médico, fraude de HMO o fraude de Medicare, y es sancionado con penas que incluyen privación de libertad por largo tiempo y multas bastante costosas, pudiendo llegar a convertirse en un crimen federal si concurren determinadas circunstancias con los hechos.

Conseguir la asistencia legal oportuna

Se trata de una conducta que es seriamente investigada y sancionada, por cuanto es una forma fraudulenta de obtener un beneficio económico o un servicio al que no se tiene derecho, así que los sujetos que lo cometen sólo tratan de aprovecharse de ventajas que no les corresponden legalmente, por ello enfrentar una acusación de esta índole puede ser un asunto grave, y si usted enfrenta una acusación por fraude contra el sistema de asistencia médica, lo mejor es que pueda conseguir una asistencia legal oportuna, como la que ofrecemos en Los Angeles Criminal Lawyer, ya que tenemos a profesionales del derecho capacitados y experimentados en este tipo de conductas, que pueden analizar la manera en que ocurrieron los hechos de los que ha sido acusado y encontrarán la estrategia defensiva más apropiada para mejorar su situación frente a la Corte. Es por ello que debe ponerse en contacto con nosotros lo más pronto posible.

¿Cuál es la ley en California que sanciona estas conductas?

El fraude a la atención médica está regulado en el artículo 550(a) del Código Penal en California. En dicha norma, se establecen varias maneras en las que un sujeto puede ejecutar este hecho punible, entre las que se encuentran: i) que un individuo a sabiendas hace o causa que se haga un reclamo fraudulento o falso de pago de un beneficio de atención médica; ii) un sujeto consigna a sabiendas un reclamo por un beneficio de atención médica que no fue utilizado por el reclamante o en su nombre, y iii) un individuo consigna a sabiendas varios reclamos por el pago del mismo beneficio de atención médica con la intención de defraudar.

A los efectos de este estatuto, un sujeto tendrá el propósito de defraudar si tiene la intención de engañar a otro para que éste último sufra la pérdida de dinero, bienes, servicios, o algo más que tenga valor.

Además, un reclamo por el pago de un beneficio de atención médica incluye también un reclamo que sea presentado por o en nombre del proveedor de un beneficio de salud para compensar a un trabajador, que esté establecido en las leyes laborales. En este último supuesto, una violación a dicha disposición puede dar origen a que la Fiscalía formule cargos por delito menor o felonía en contra del reclamante, dependiendo del monto defraudado o que se pretendió defraudar.

¿Cuáles son los tipos más comunes de fraude en la atención médica?

Son ejemplos de este tipo de conductas ilícitas:

  • Que un médico facture adicionalmente por servicios que son innecesarios.
  • Que un profesional que sea médico o un centro de asistencia clínica facture por servicios que no fueron prestados.
  • Que un médico o un centro asistencial incremente el costo de los servicios que ha recibido un paciente.
  • Que un paciente presente varios reclamos a la empresa de seguros por el mismo procedimiento.

Como hemos dicho antes, el fraude en la atención médica es un hecho ilícito en el que un proveedor de asostencia médica o los pacientes envían intencionalmente, o hacen que otro individuo consigne, reclamos fraudulentos o falsos a los sistemas de atención médica o compañías de seguros.

También son formas en las que un individuo suele ejecutar este tipo de fraudes en California las siguientes:

  • Consignar un reclamo para obtener beneficios económicos por servicios inexistentes
  • Un paciente consigna un reclamo fraudulento o falso.
  • Un médico consigna varios reclamos por los mismos servicios.
  • Realizar escritos de apoyo a un reclamo que sea fraudulento o falso.
  • Consignar reclamos en caso de errores por cobros menores previos, incrementando el valor de la nueva facturación por la diferencia sin notificar de este hecho.

En esta sección vamos a explicar de forma detallada estas formas de fraude que hemos enumerado:

Consignar un reclamo para obtener beneficios económicos por servicios que no le fueron prestados

La forma más común en que un médico comete este delito es mediante la presentación de una reclamación por cualquier tipo de servicio de atención médica, equipo médico o procedimiento que nunca se proporcionó a un paciente.

Ejemplo: el Dr. J tiene una práctica en Los Angeles para atender partos. Sin embargo, a menudo no se presenta a los partos y en su lugar envía a un asistente. Aun así, factura a las empresas de seguros de sus pacientes por sus servicios en la sala de partos. Aquí, el Dr. J es responsable por presentar reclamaciones por servicios que nunca prestó.

Consignar un reclamo fraudulento o falso

Este hecho lo puede ejecutar tanto el profesional de la medicina como un paciente. Un sujeto es responsable por fraude a un servicio de atención médica gubernamental cuando consigna un reclamo fraudulento o falso por de beneficios de atención médica. Este podría ser el supuesto de:

  • Darle a un paciente un servicio que no necesitaba y luego facturarlo a una empresa aseguradora,
  • Facturar a las compañías aseguradoras por un servicio o procedimiento más caro del que realmente fue brindado, y
  • Cobrarle a un paciente por un servicio y luego facturar el mismo servicio a una empresa aseguradora.

Consignar varios reclamos por los mismos servicios

Los proveedores de atención médica a menudo cometen fraude en la atención médica al consignar varios reclamos con base en el mismo servicio médico. Aquí, el proveedor básicamente podría facturar el doble a la empresa de seguros.

Ejemplo: John es oncólogo y al sospechar que es posible que su paciente padezca de cáncer, le hace una serie completa de exámenes y pruebas, los cuales incluyen una tomografía de escáner, y facturó a la aseguradora de su paciente todos esos exámenes y pruebas. Pero luego también envía a la aseguradora una factura separada por la tomografía de escáner, a pesar de que estaba incluida en el paquete de pruebas. John le está facturando a la empresa de seguros dos veces por la misma tomografía de escáner.

Realizar escritos de apoyo a un reclamo que sea fraudulento o falso

Los proveedores y pacientes comúnmente cometen fraude de atención médica cuando realizan cualquier documento y lo utilizan para respaldar una reclamación de atención médica fraudulenta.

Consignar reclamos en caso de errores por cobros menores previos, incrementando el valor de la nueva facturación por la diferencia sin notificar de este hecho

Es frecuente que un doctor cometa un error al momento de realizar la factura por los servicios del paciente, al olvidar incluir algún servicio prestado, y cuando ese paciente vuelve, el doctor incluye el cargo por el servicio prestado con anterioridad en la nueva facturación, sin hacer la debida notificación a la empresa de seguros de la causa del incremento en la nueva facturación.

Este podría ser el caso de un médico que se da cuenta de que en la visita anterior que le hizo un paciente, sólo facturó el costo de la consulta médica y se olvidó de incluir en la factura algún examen que le fue practicado y que tiene un costo de $100,00. Un mes más tarde, cuando el mismo individuo regresa a consulta, el médico incluye en la nueva factura el costo del examen que erróneamente no incluyó en la anterior, esto es, los $100,00. Cuando esto pasa, es muy oportuno hacer la respectiva notificación a la empresa de seguros sobre la causa de la diferencia, porque de no hacerlo de esa manera, podría entenderse que el médico ha cometido una defraudación en contra del servicio de asistencia médica.

¿Qué es lo que tiene que probar la Fiscalía para que una Corte dicte una sentencia de condena por este hecho ilícito?

Si bien las leyes estatales pueden diferir levemente en cuanto al significado exacto del hecho punible, los fiscales generalmente tienen que probar lo siguiente para condenar con éxito a un procesado por este delito:

  • El procesado ejecutó o intentó ejecutar, a sabiendas y de forma intencional, una reclamación fraudulenta o falsa, y
  • Que la intención del procesado cuando presentó el reclamo era realizar un fraude en perjuicio de una empresa aseguradora o programa público de seguro de atención médica.

Para precisar de mejor manera el significado de los elementos constitutivos de esta conducta delictiva, explicaremos algunos de ellos.

Tener conocimiento

En este escenario, nos estamos refiriendo a que el sujeto estaba al tanto o sabía que el reclamo consignado es fraudulento o falso.

Este hecho constitutivo es tan importante que puede ser la diferencia entre ser declarado responsable o no serlo, porque si en un mismo servicio de asistencia médica trabajan varios médicos, y todos ellos se encargan al mismo tiempo de consignar los respectivos reclamos a las empresas aseguradoras, es posible que uno de ellos, sin tener conocimiento que otro ya lo había hecho, consigne un reclamo igual a la aseguradora. Bajo este escenario, el médico no podría ser responsable por fraude de asistencia médica, porque no estaba al tanto de que otra reclamación por la misma causa había sido consignada por otro de sus compañeros previamente.

Intencionalidad de ejecutar un fraude

La Fiscalía no sólo tiene que demostrar que el procesado tenía conocimiento, sino que concretamente también tiene que probar que el procesado tuvo el propósito de ejecutar un fraude a una empresa aseguradora o a un programa público de salud, al momento de consignar un reclamo fraudulento o falso. En otras palabras, que el objetivo de su actuación era ocasionar un daño o pérdida patrimonial, obteniendo un provecho económico para sí mismo.

Este elemento suele ser muy fácil de demostrar para la Fiscalía, dado que no podrían existir muchas causas por las cuáles un sujeto consignaría un reclamo fraudulento o falso en este escenario, salvo la de obtener dinero.

¿Quién investiga este tipo de hechos punibles?

Las agencias del gobierno federal y las agencias estatales generalmente investigan casos que involucran fraude en la atención médica. Entre los organismos encargados de esta labor se incluyen:

  • Las unidades estatales de prevención de fraudes en la atención médica,
  • Las unidades estatales de control de fraude de Medicaid,
  • Los departamentos locales de servicios de Medicare y Medicaid,
  • La oficina del fiscal general del Estado,
  • La Fuerza de Ataque contra el Fraude en la Atención Médica del Departamento de Justicia (DOJ),
  • La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG),
  • La Oficina Federal de Investigaciones (FBI), y
  • La Administración de Control de Drogas (DEA).

Además, se anima a los pacientes a denunciar los fraudes utilizando una línea directa de fraude del HHS-OIG que ha sido dispuesta especialmente para ello.

Cuando uno de esos organismos comienza una investigación de este tipo de fraudes, los sujetos investigados se dan cuenta de que se encuentran incursos en las mismas por medio de:

  • Órdenes de registro,
  • Notificación de presentarte para una investigación ante un gran jurado,
  • Carta de inicio de un asunto del gran jurado,
  • Citación del gran jurado, y
  • Demanda de investigación civil.

¿Qué penas se aplican a un procesado por este tipo de fraudes?

La mayoría de las jurisdicciones establecen que las penas que se aplican por este hecho punible van a depender de cuál haya sido el monto de la reclamación fraudulenta o falsa que el procesado haya consignado ante la aseguradora.

En este sentido, en California es posible que este tipo de conducta delictiva pueda ser procesada como delito menor o como una felonía, en función de la cantidad defraudada en cada caso específico. Para ello es necesario poder establecer la suma total de los reclamos fraudulentos efectuados por el acusado.

En caso de que la cantidad total sea igual o inferior a los $ 950,00, la conducta será calificada siempre como delito menor, que se castiga con:

  • Pena por un máximo de seis meses en la cárcel, y/o
  • Multas por la suma máxima de $1.000,00.

Ahora bien, si la cantidad defraudada excede de los $ 950,00, entonces este hecho punible será considerado un wobbler, esto es, que podrá ser procesado como felonía o como delito menor, dependiendo de lo que escoja la Fiscalía, en función la manera en que hayan ocurrido los hechos.

Si en este supuesto, la Fiscalía decide procesar la conducta como delito menor, los castigos serán:

  • Pena por el máximo de un año en la cárcel, y/o
  • Una multa por la suma máxima de $10.000,00.

Pero, si la Fiscalía escoge procesarla como una felonía, las sanciones que se pueden imponer al procesado son:

  • Libertad condicional luego de un año de prisión en una cárcel del condado, o
  • Pena por un máximo de cinco años en la cárcel, y/o
  • Una multa por la suma máxima de $50.000,00, o dos veces la cantidad defraudada o que se pretendió defraudar, dependiendo de cuál sea el monto mayor.

¿Puede el fraude de atención médica convertirse en un delito federal?

Sí, en caso de que la conducta ilícita ejecutada haya violado el estatuto federal de fraudes de atención médica, y la pena de cárcel puede llegar a un máximo de diez años en una prisión estatal, junto con una multa muy costosa

Ahora bien, existe una circunstancia que puede agravar la sanción, que consiste en que la ejecución de este hecho punible tenga como consecuencia unas lesiones corporales graves en un paciente, en cuyo caso, la Corte puede incrementar la pena de cárcel hasta los veinte años.

¿Existen otros efectos que puedan derivarse de una condena por este hecho punible?

Además de cumplir con las penas que sean impuestas al procesado en la sentencia, las consecuencias van a ser muy severas para el prestador de servicios de salud que sea encontrado responsable por este hecho punible, porque no sólo adquirirá antecedentes criminales por conductas fraudulentas, sino que es más que probable que pierda su licencia para ejercer la profesión de medicina, odontología, podología, oftalmología o cualquier otro servicio profesional relacionado con la salud. El proceso consiste en que la licencia profesional será suspendida de inmediato y el individuo será sometido a un procedimiento ante una junta médica, la cual puede decidir que la licencia sea revocada de forma definitiva.

Una sanción de este tipo no sólo acabará con la actividad económica que realiza el procesado, sino que arruinará totalmente su buen nombre y reputación.

¿Existen argumentos legales que pueden emplearse frente a un cargo de este tipo?

Para toda acusación existe una defensa penal válida, pues una garantía del sistema penal de California es que el procesado tiene derecho a defenderse con los argumentos que las propias normas establecen, no obstante la escogencia del argumento apropiado para cada caso debe hacerla un abogado criminalista especializado, que conozca los pormenores de los hechos de los que es acusado su defendido y pueda seleccionar la línea defensiva con la que logre una disminución de los cargos, e incluso, que los mismos sean desestimados por el Tribunal.

Ahora bien, entre las líneas defensivas que más se utilizan para impugnar una acusación de este tipo, se encuentran las siguientes:

El procesado no ejecutó la actividad de la que es acusado a sabiendas o con conocimiento de que estaba realizando un fraude

Recuerde que los procesados sólo pueden ser declarados culpables por este tipo de fraudes si actuaron con conocimiento o a sabiendas. De manera que la Fiscalía tiene que probar que el procesado sabía que el reclamo que estaba consignando era fraudulento o sabía que fue realizada una documentación para presentarla en apoyo de un reclamo fraudulento o falso. En consecuencia, constituye una defensa legal alegar que el acusado no actuó con este conocimiento.

El procesado no tuvo intención de defraudar

Para ser condenado por este fraude, se requiere que la Fiscalía demuestre que el acusado actuó con el propósito de defraudar. Un procesado sólo será culpable de este hecho punible si tuvo la finalidad de cometer fraude contra una empresa de seguros médicos por algún tipo de beneficio de asistencia médica. Por lo tanto, es un argumento válido de defensa que el acusado pueda demostrar que no actuó con el propósito de defraudar, sino que lo ocurrido fue un hecho accidental.

En el procedimiento de investigación se violaron los derechos constitucionales del procesado

Es posible impugnar un cargo de fraude demostrando que la policía violó los derechos constitucionales del procesado, cuando se efectuó una incautación y registro que fueron ilegales; o que el procesado fue detenido sin que existiera una causa probable para su arresto; o que fue obligado a confesar por los agentes policiales; o que al momento de su detención no fue informado de los derechos Miranda.

El resultado de cualquiera de estas violaciones, de ser demostradas, puede ser que la Corte decida reducir e inclusive desestimar por completo la acusación en contra del procesado.

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Unos cargos por este tipo de fraude en Los Angeles no solo afectarán negativamente la vida de un individuo, sino que pueden arruinar totalmente su buen nombre y reputación, de modo que deben ser combatidos e impugnados por todos los medios legales existentes y esos son precisamente los que conocen los abogados que laboran en Los Angeles Criminal Lawyer, de manera que si usted está enfrentando un cargo por fraude al sistema de salud, necesita los consejos de nuestros expertos, quienes luego de analizar los hechos de los que es acusado podrán darle su opinión sobre la situación legal en la que se encuentra y cuál es la estrategia más apropiada, para no tener que sufrir el estigma que significaría una condena por este tipo de hechos punibles en California.

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